ミスによる事故をどう防ぐか 4種のヒューマンエラーと組織の安全文化（中央公論新社） [電子書籍]

ミスによる事故をどう防ぐか 4種のヒューマンエラーと組織の安全文化（中央公論新社） の 商品概要

• 人は必ずミスをしてしまう。
  「以後、気をつけます」と言っても、思いもしないミスは起こり続ける。
  どうすればミスをしても事故に至らないようにできるか。
  
  本書はミスの原因を、
  （１）違っていた・わからなかった、
  （２）知らなかった・できなかった、
  （３）しておけばよかった、
  （４）してしまった、の４タイプに分類し、
  重大事故を例に示しながら防止策を検討する。
  そして、真の原因である組織の問題を指摘し、安全文化の構築を提言する。
  
  
  
  はじめに
  
  序章　ヒューマンエラーの定義と分類
  　１　ヒューマンエラーの定義
  　２　ヒューマンエラーの分類
  　３　「違っていた・わからなかった」エラー（誤認識エラー）
  　４　「知らなかった・できなかった」エラー（リソース不足エラー）
  　５　「しておけばよかった」エラー（安全行動省略エラー）
  　６　「してしまった」エラー（効率優先エラー）
  　７　分類のまとめ
  　８　事故に至らないようにする
  
  第１章　なぜ人はミスをするのか
  　１　人間は効率優先
  　２　人間はトップダウン的に判断する
  　３　人間は選択的に注意を向ける
  　４　人間は自動処理をする
  　５　人間は知識やスキルが常に高いわけではない
  　６　人間はリスクを低く見積もる
  　７　人間の特性とヒューマンエラーの分類
  
  第２章　滑走路衝突事故（誤認識エラー）――「違っていた・わからなかった」エラー・事例１
  　１　衝突事故はなぜ起きたのか
  　２　どうすれば事故は防止できたか
  　３　誤認識エラーを防ぐには
  
  第３章　使用禁忌の薬剤を使った医療事故（リソース不足エラー）――「知らなかった・できなかった」エラー・事例２
  　１　使ってはいけないことを知らなかった
  　２　知識不足にはどう対処すべきか
  　３　知識がなかったことは責められるべきことなのか
  　４　リソース不足エラーを防ぐには
  
  第４章　通園バス置き去り事故（安全行動省略エラー）――「しておけばよかった」エラー・事例３
  　１　送迎バス内に取り残され死亡した園児
  　２　確認がなされなかった
  　３　確認不足を誘発した背景要因
  　４　事故を防ぐには
  　５　安全行動省略エラーを防ぐには
  
  第５章　速度超過で脱線した事故（効率優先エラー）――「してしまった」エラー・事例４
  　１　遅れを取り戻す速度超過
  　２　運転士の心理状態の問題
  　３　効率優先を生んだ組織風土
  　４　効率優先エラーを防ぐには
  
  第６章　正しいリスク認知のために組織で取り組む
  　１　安全策が守られなかった触車事故――事例５
  　２　過積載による労災事故――事例６
  　３　個人のリスク認知
  　４　組織のリスク認知
  　５　組織的な教育や研修
  　６　安全情報の共有を
  　７　集団の中でうまく規範を作る
  　８　意識よりも行動として
  
  第７章　安全文化の醸成
  　１　隠蔽文化
  　２　懲罰文化
  　３　学習文化
  　４　安全文化に必要な要素
  　５　心理的安全性
  
  終章　ミスを許容し事故を防ぐ
  　１　分類を考えながら防止策を
  　２　Safety-IIの考え方――ゼロリスクを求めない
  　３　安全のために社会全体でコストを
  
  あとがき
  

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